intake 2

INTAKEFORMULIER

(Click here for English)

Neem je deel aan een van onze retraites of weekenden?
Vul dan het intakeformulier in en klik op verzend.
Dit intakeformulier is verplicht anders kan je niet deelnemen.

Voor welke retraite heb je je ingeschreven?:*

Naam:*

Adres:*

Postcode, Plaats:*

Telefoonnummer:*

Geboortedatum::*

Geslacht::*

E-mailadres:*

Heb je ervaring met plantmedicijnen?:*

ja
nee

Zo ja, met welke?:

Ben je in behandeling/therapie (geweest) bij een psycholoog, psychiater of ander soort (alternatief) arts?:*

ja
nee

Zo ja, sinds wanneer en voor wat?:

Heb je hartproblemen, hoge bloeddruk of andere aandoeningen die we moeten weten ivm je eigen veiligheid?:*

ja
nee

Zo ja, graag vermelden:

Gebruik je medicatie of heb je medicatie gebruikt?:*

ja
nee

Zo ja, welke en waarvoor? :

Heb je de medicatie gecheckt bij je apotheek/arts? Mag deze samen mag met een mao-remmer?

Gebruik of heb je recent drugs gebruikt zoals XTC, GHB, Ketamine, 2CB, alcohol, marihuana, cocaine of andere drugs?:*

ja
nee

Zo ja, hoe recent en welke?:

(We adviseren een maand van te voren geen drugs te gebruiken om zo je ervaring het meeste effect te laten hebben)

Heb je ervaring met persoonlijke ontwikkeling, lichaamswerk, dans, meditatie, tantra ed?:*

ja
nee

Zo ja, wat en hoe lang?:

Zijn er na je 18e jaar nog gebeurtenissen geeweest waarover je wilt delen? :

Heb je allergieën mbt voedsel?:*

ja
nee

Zo ja, welke?:

Wat wil je in jezelf onderzoeken met deze retraite en met het plantmedicijn? M.a.w. wat is je intentie?:*

De volgende vragen zijn bedoelt om te reflecteren op je leven en als voorbereiding op de ceremonie. Wij kunnen je dan ook beter begeleiden als we iets van je achtergrond weten.

Kan je iets delen over je de belangrijkste ervaringen in je jeugd van 0-7 jaar?:*

Kan je iets delen over de belangrijkste ervaringen in je jeugd van 8-18 jaar?:*

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld:*

Typ code:*

* verplicht veld

Wanneer plan jij jouw innerlijke reis?

De Gewijde Reis

Postadres:
Mezenlaan 14
2566ZG Den Haag
Nederland
contactformulier

Ceremonies

Ecstatic Dance
Cacao
Portugal

Programma's

Events & Retreats
Soul Coach Opleiding
Heartdancing® Opleiding
Vrouwen Coach opleiding
Internationale Soul Coach Opleiding

Website bouw: Positive People
Artwork: www.spiritsandbeings.com

intake 2

INTAKEFORMULIER

De volgende vragen zijn bedoelt om te reflecteren op je leven en als voorbereiding op de ceremonie. Wij kunnen je dan ook beter begeleiden als we iets van je achtergrond weten.

Wanneer plan jij jouw innerlijke reis?

De Gewijde Reis

Ceremonies

Ecstatic DanceCacaoPortugal

Programma's

Ecstatic Dance
Cacao
Portugal